Combien d’ affaires Orpea faudra-t-il avant que l’on conduise enfin une réforme complète de l’autonomie et du grand âge, avec une vision stratégique ? Les acteurs du secteur réclament une grande loi.
La Cour des comptes leur apporte son onction, dans son rapport public annuel publié ce mercredi. Pour elle, on ne peut se contenter de réinjecter de l’argent dans les établissements lorsqu’une crise éclate : il faudrait aussi « redéfinir le modèle d’organisation des Ehpad ».
La Cour tire les leçons de l’épidémie. En 2020-2021, les établissements où il y a eu le plus de contaminations et de décès liés au Covid étaient ceux qui étaient moins bien pourvus en personnel soignant, et ceux qui n’étaient pas insérés dans un réseau (partenariat avec un hôpital ou une clinique, mutualisation des achats, appartenance à un groupe…)
Des moyens financiers « exceptionnels »
Pendant la crise sanitaire, le gouvernement a débloqué des moyens financiers « exceptionnels », selon la Cour, pour compenser leurs surcoûts, investir dans la rénovation, la numérisation, et revaloriser le personnel. Les mesures salariales du « Ségur de la Santé » pour les maisons de retraite auront un coût pérenne de 2,2 milliards d’euros, et le plan d’investissement 2021-2025 se monte à 2,1 milliards.
En 2022, l’objectif global de dépenses pour l’accueil des personnes âgées s’élève à 14,3 milliards d’euros, en hausse de 3,6 milliards sur quatre ans. C’est une première marche vers les 10 milliards supplémentaires qui seront nécessaires chaque année à partir de 2030, d’après le rapport Libault (2019). Seul hic : cet effort public « inédit, conjoncturel puis permanent », a été accompli « sans contreparties notables ».
Conseils départementaux et agences régionales de santé « doivent recenser les investissements à réaliser, sans qu’ait été défini au préalable le modèle d’Ehpad que les pouvoirs publics souhaitent privilégier : simple mise aux normes des établissements existants, ouverture sur l’extérieur, ou encore renforcement du maintien à domicile », regrette la Cour.
Contrats, autorisations, tarifs
De manière plus générale, critique-t-elle, « les ARS ont beaucoup de mal à mettre en place de vraies stratégies territoriales, permettant une meilleure insertion des Ehpad dans des réseaux gériatriques ». Et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens qu’elles passent avec les établissements « ne sont pas des documents stratégiques et, le plus souvent, leur contenu est trop descriptif et essentiellement administratif ».
Les trois principaux leviers pour conduire l’indispensable réforme structurelle devront être les autorisations, les contrats pluriannuels, et les tarifs fixés par les pouvoirs publics, recommande la Cour.
Par ailleurs, observe-t-elle, les revalorisations salariales ont été de grande ampleur, apportant 10 à 15 % de rémunération supplémentaires aux soignants, mais aussi aux autres personnels (hébergement, dépendance), qui n’étaient jusqu’à présent pas rémunérés par la Sécurité sociale.
Un effort encore insuffisant pour l’attractivité des métiers
Mais les salaires ne font pas tout, pointe la Cour, qui regrette que les mesures en faveur de l’attractivité des métiers du grand âge prônées dans le rapport El Khomri n’aient « pas connu la même impulsion » : formation, évolution des carrières, et prévention des accidents du travail et maladies professionnelles, « particulièrement élevés dans le secteur médico-social ».
Dans son rapport, elle pointe l’insuffisance des ressources médicales. Un quart des 57 établissements contrôlés par la Cour et les chambres régionales des comptes en 2019 fonctionnaient avec un temps de médecin coordonnateur inférieur aux seuils réglementaires, et la dépense en consultations de médecins généralistes a chuté de 34 euros par mois et par résident en 2016 à 24 euros en 2018 en moyenne.
Par ailleurs, le taux d’absentéisme tournait autour de 20 % dans les établissements étudiés en 2019. En 2017, la rotation annuelle des infirmiers dans un Ehpad de Mulhouse a atteint… 83 %. « L’instabilité des équipes rend difficile la formation et la montée en compétences du personnel. »
